• Vergroot lettergrootte
  • Standaard lettergrootte
  • Verklein lettergrootte

Inschrijven

Inschrijfformulier

Indien u uzelf wilt inschrijven vul dan zo volledig mogelijk onderstaand formulier in. De gegevens die met een * zijn gemarkeerd dienen ingevuld te worden; de overige zijn optioneel. Na het versturen ontvangt u een e-mail met volgende te nemen stappen.

De contributie bestaat uit twee delen. Deze delen zijn: Deel 1 : Contributie ter financiering DGS procedure en een gedeelte van de verenigingskosten zijnde € 50 per deel van € 10.000 achtergesteld deposito met een maximum van € 500. Deel 2 : Contributie ter financiering van de procedures "koop op afstand" en procedure aansprakelijkheidstelling DNB/AFM plus een deel van de verenigingskosten zijnde € 30 per deel van € 10.000 zonder maximum.

Contact Gegevens

Voornaam *
Voorletters *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Adres *
Postcode * ( 1000AB )
Plaats *
Telefoon * ( 010-1234567 )
Mobiel ( 06-12345678 )
E-mailadres * ( naam@domein.nl )

Verzekering Gegevens

Heeft u een rechtsbijstandsverzekering ? *
Maatschappij
Polisnummer
Dossiernummer

DSB Gegevens

Indien u meerdere DSB rekeningnummers heeft dient u dit aan te geven bij Achtergestelde Deposito Rekeningnummer 2 en verder.

Achtergestelde Deposito 1

Uw DSB rekeningnummer 1
Is dit een en/of rekening? *
Gedupeerd bedrag *

Achtergestelde Deposito 2

Uw DSB rekeningnummer 2
Is dit een en/of rekening? *
Gedupeerd bedrag *

Achtergestelde Deposito 3

Uw DSB rekeningnummer 3
Is dit een en/of rekening? *
Gedupeerd bedrag *

Achtergestelde Deposito 4

Uw DSB rekeningnummer 4
Is dit een en/of rekening? *
Gedupeerd bedrag *

Achtergestelde Deposito 5

Uw DSB rekeningnummer 5
Is dit een en/of rekening? *
Gedupeerd bedrag *

Achtergestelde Deposito 6

Uw DSB rekeningnummer 6
Is dit een en/of rekening? *
Gedupeerd bedrag *

Achtergestelde Deposito 7

Uw DSB rekeningnummer 7
Is dit een en/of rekening? *
Gedupeerd bedrag *

Achtergestelde Deposito 8

Uw DSB rekeningnummer 8
Is dit een en/of rekening? *
Gedupeerd bedrag *

Achtergestelde Deposito 9

Uw DSB rekeningnummer 9
Is dit een en/of rekening? *
Gedupeerd bedrag *

Achtergestelde Deposito 10

Uw DSB rekeningnummer 10
Is dit een en/of rekening? *
Gedupeerd bedrag *

Overig

Ik wil inschrijven en ontvang hiervoor een contributienota * Kies "Ja" voor inschrijven, ook als uw verzekeraar uw contributie betaalt
Vermeld hier uw eventuele relevante expertise